Author: ООО Вентура
Last saved by: Oleg
Company: т.361-98-84

Болезни почек и мочевыводящих путей
Инфекция мочевых путей
Инфекция моченых путей (ИМП) — микробно-воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку от чашечно-лоханочной системы до уретры. Диагноз ИМП правомерен у детей раннего возраста, а в более старшем возрасте - на период обследования и определения уровня поражения.
У детей раннего возраста (до 1,5-2 лет) вследствие недостаточной зрелости как почечной ткани, так и иммунитета воспалительный процесс практически никогда не ограничивается только мочевыводящим трактом, ему свойственна генерализация, т.е., как правило, в раннем возрасте развивается цистопиелонефрит. У детей старшего возраста после завершения обследования диагноз ИМП должен быть заменен на конкретный: пиелонефрит (ПЕН), цистит и др.
ИМП чаще всего встречается у дошкольников. Среди детей раннего возраста с одинаковой частотой болеют и девочки, и мальчики, в более старшем возрасте - чаще девочки.
Этиология. Среди этиологических факторов преобладает кишечная палочка (60%), реже встречаются протей, клебсиелла, синегнойная палочка и другие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы.
В связи с широкой распространенностью возбудителя и его способностью к длительному персистированию в организме возрастает роль хламидийной инфекции. Кокковая флора встречается реже и высевается у детей, имеющих очаги инфекции вне мочевой системы и кишечника.
ИМП могут вызывать также микоплазмы, грибки, вирусы. Отсутствие роста микробной флоры в моче не исключает наличия бактерий в виде L-форм, протопластов. Инфекция попадает в мочевыводящий тракт уриногенным (наиболее часто), гематогенным или лимфогенным путями.
Пиелонефрит
ПЕН - микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы канальцев и интерстициальной ткани почек.
Этиология и патогенез. Наряду с микробным фактором развитию ПЕН способствуют нарушение внутри- и внепочечной уродинамики, недостаточность местного иммунитета. Обменные нарушения, ведущие к повышенной экскреции с мочой оксалатов, уратов, кальция и др.
Выделяют первичный и вторичный ПЕН. Заболевание считают первичным, если с помощью современных методов исследования не удается выявить его причину, и вторичным - если она определена. Вторичный ПЕН может быть обструктивным и необструктивным. В первом случае заболевание возникает на фоне нарушений пассажа мочи, вследствие органической (врожденной, наследственной или приобретенной) или функциональной уропатии (чаще всего - пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря). Необструктивный ПЕН развивается на фоне нарушений обмена веществ (щавелевой, мочевой кислоты, кальция и др.), иммунодефицитных состояний и эндокринопатий.
По течению различают острый и хронический ПЕН.
Клиническая картина. Острый ПЕН характеризуется болевым синдромом (боли в животе или поясничной области, обычно положительный симптом Пастернацкого); симптомами интоксикации (фебрильная температура, недомогание, слабость, анорексия, головная боль); дизурическими расстройствами, выраженность которых зависит от степени вовлечения в патологический процесс нижних мочевых путей.
У детей раннего возраста в клинической картине доминируют внепочечные симптомы. Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38-40°С, нарастающих признаков токсикоза и эксикоза. Диспепсические расстройства (упорные срыгивания, рвота, жидкий стул) выражены сильнее дизурических. Беспокойство сменяется адинамией.
Возможны менингеальные симптомы, токсико-инфекционная кардиопатия, сосудистый коллапс, эклампсия. Бурное начало заболевания особенно характерно для детей с постгипоксической энцефалопатией.
Появляются водно-электролитные сдвиги, снижается масса тела, развивается ацидоз, желтуха, дегидратация. Мочеиспускание иногда сопровождается криком, иногда ему предшествует беспокойство, изменение окраски кожных покровов.
У детей более старшего возраста болезнь начинается менее остро и обнаруживаются симптомы воспаления мочевых путей: недержание мочи, частые позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся зудом, жжением. Появляются жалобы на боли в поясничной области и животе. Выявляется положительный симптом Пастернацкого.
Диагностика. В анализах мочи определяются лейкоцитурия нейтрофильного характера, бактериурия (более 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), иногда - небольшая протеинурия, гематурия; в анализах крови – небольшая анемия, повышение СОЭ и других неспецифических показателей воспаления (уровень С-реактивного белка, серомукоида, ДФА и др.), титра сывороточных антител к бактериям, выделенным из мочи.
Осложнения острого ПЕН чаще наблюдаются у детей раннего возраста (нефрит, карбункул почки, паранефрит, некроз почечных сосочков). О хронизации процесса свидетельствует сохранение изменений в моче на протяжении более 3 мес. 
Хронический ПЕН может иметь манифестное, латентное (мочевой синдром при отсутствии клинических симптомов) или рецидивирующее течение (чередование периодов обострения с бессимптомными).
Клиническая картина в периоде обострения напоминает острый ПЕН, вне обострения симптоматика скудная (бледность, астенизация). Иногда его обнаруживают при профилактическом исследовании мочи: бактериурия, но дизурических расстройств, лихорадки у таких детей нет.
Диагностика основана на данных общего анализа мочи, количественных проб (Нечипоренко, Каковского-Аддиса), провокационных тестов (с преднизолоном), уроцитограммы, посева мочи, исследования функции почек (пробы Зимницкого, Реберга), результатах анализа крови (клинический анализ, определение уровня азотистых шлаков).
Из инструментальных методов применяют УЗИ, радиоизотопную ренографию, экскреторную урографию, цистографию (для выявления пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса), почечную ангиографию (при подозрениях на гипоплазию, вторично сморщенную почку).
Острый ПЕН дифференцируют с острым гломерулонефритом (ГН), острым циститом, сепсисом; хронический - с хроническим ГН, интерстициальным нефритом, хроническим циститом, туберкулезом почек.
При ПЕН в отличие от цистита обнаруживают высокий уровень (β2-микроглобулина, лейкоцитарные цилиндры в моче, бактерии, покрытые антителами (при иммунофлюоресцентной бактериоскопии).
Лечение. В период разгара назначают постельный режим, диету: ограничивают продукты, которые оказывают на канальцы раздражающее действие (перец, горчица, чеснок, крепкие бульоны). Рекомендуют повышенное потребление жидкости (20-50 мл/кг/сут).
Проводятся антибактериальная терапия препаратами пенициллинового ряда, аминогликозидами, цефалоспоринами в среднетерапевтических дозах в течение 5-10 дней. Из антибиотиков последних поколений используют амоксиклав (20-40 мг/кг/сут в 3 приема); пероральные цефалоспорины 2-го поколения - цеклор, верцеф (30-40 мг/кг/сут в 3 приема); цедекс - препарат 3-го поколения (9 мг/кг/сут однократно). Современные макролиды - макропен (30-50 мг/кг/сут), клацид (7,5 мг/кг/сут) - назначают при хламидиозе мочевой системы. После курса антибиотиков применяют уросептики - нитрофураны (5-8-10 мг/кг/сут), нитроксолин (5-НОК; 8-10 мг/кг/сут), грамурин (250-750 мг/кг/сут), палин (15 мг/кг/сут), невиграмон, неграм (50-60 мг/кг/сут).
Используют также фитотерапию - различные сборы антисептического, противовоспалительного, регенераторного мочегонного действия в дозе 75-150 мл/сут в течение 3 нед. Примеры сборов: 1) брусничник, зверобой, можжевельник; 2) спорыш, крапива, василек.
Из минеральных вод показаны в дозе 5 мг/кг 3 раза в сутки Смирновская, Славяновская, Трускавец, Ессентуки-20.
При лечении обострений хронического ПЕН придерживаются тех же принципов. При хронических обструктивных ПЕН назначают длительную антибактериальную терапию на срок до 6 мес прерывистым курсом (по 20-15-10 дней каждого месяца). При ХПН возрастную дозу антибиотиков уменьшают наполовину или на треть. Помимо консервативной терапии, необходима специфическая терапия (инстилляция лекарственных веществ, принудительные мочеиспускания), хирургическое лечение обструкции. 
Показаны иммуномодуляторы - средства, стимулирующие защитные свойства организма. Продегиозан усиливает синтез интерферона, увеличивает захватывающую и переваривающую способность макрофагов (курс – 3-4 инъекции, начиная с 0,2-0,4 мл до 0,8-1,0 мл); лизоцим влияет на синтез специфических антител (2 мг/кг/сут 2 раза в день на 10 дней); демифосфон (до 1 мг/кг/сут по 3 дня в неделю, 2-3 курса). При вялом течении ПЕН у ослабленных детей можно использовать препараты анаболического действия, антисклеротическую терапию, поскольку прогноз ПЕН связан со степенью склеротических изменений в почечной ткани: делагил и его аналоги (5-10 мг/кг/сут), витамины А, Е. Назначают также физиопроцедуры; вне обострения показано лечение на курортах минеральных вод.
Прогноз. 80% детей с острым первичным ПЕН и 20-30% с хроническим первичным ПЕН выздоравливают. ХПН при хроническом ПЕН в детском возрасте формируется редко и преимущественно на фоне обструктивных уропатий.
Профилактика. В перечень мер профилактики входят соблюдение гигиенических правил ухода за детьми, санация очагов хронической инфекции, укрепление защитных сил организма, предупреждение глистной инвазии, адекватное и своевременное лечение острого процесса, диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими острый ПЕН (в течение 5 лет) и страдающими хроническим ПЕН (до передачи их подростковому врачу).